-
Мы в медицинском университете Стэнфорда,
-
со студенткой четвёртого курса Морган Тайс
-
и доктором Чарльзом Пробером.
-
Итак, доктор Пробер, о чём сегодня будем разговаривать?
-
Морган, я решил поговорить о детском бактериальном менингите.
-
— Хорошо.
— Говоря о бактериальном менингите,
-
я хотел бы вернуться к тому, что мы выучили из лекции
-
«Осторожное предписание антибиотиков» в предыдущем видео.
-
— Ясно.
— В этой лекции я говорил,
-
что главный принцип — попытаться понять,
-
где у ребёнка очаг инфекции,
-
чтобы выбрать нужные антибиотики и нужное лечение.
-
— Хорошо.
— В данном случае
-
я говорю о бактериальном менингите, и возникает вопрос:
-
«Как распознать бактериальный менингит у ребёнка?
-
Каковы симптомы и признаки этого заболевания?»
-
Нужно определить локализацию инфекции,
-
зная, что она бывает в спинномозговой жидкости,
-
жидкости мозга и в спинном мозге.
-
Как врач, вы должны искать её именно там.
-
Терапевта должно насторожить
-
то, что если инфекция окажется в спинномозговой жидкости,
-
то есть в центральной нервной системе,
-
ребёнок будет вести себя неадекватно.
-
Он может находиться в состоянии изменённого сознания.
-
Быть очень, очень сонным. Или очень раздражительным.
-
Итак, запишем симптомы.
-
Ребенок может быть раздражительным. Что вы ещё упоминали?
-
Может быть сильная сонливость.
-
Можно сказать, летаргичность, как состояние изменённого сознания.
-
В самом тяжёлом случае ребёнок будет в коме.
-
Но это прогрессирующая инфекция.
-
И практически всегда у таких больных присутствует высокая температура.
-
Во время осмотра ребёнка терапевт может заметить
-
так называемые менингиальные симптомы.
-
Которые включают в себя ригидность затылка,
-
особенно если ребёнку больше одного — двух лет.
-
А как диагностировать ригидность затылка?
-
Чаще всего терапевт держит ребёнка за голову сзади
-
и проверяет подвижность головы и шеи.
-
«Ригидность» — в буквальном смысле жесткость, твердость.
-
Когда голова ребёнка поднята с кровати, он не сможет согнуть шею.
-
Ух ты. То есть она остаётся просто прямой.
-
Её не получится согнуть.
-
Именно. Ещё один менингиальный симптом,
-
который может идти с ригидностью затылка,
-
это судороги и непроизвольные движения.
-
У ребёнка так же может быть ненормальная поза,
-
ригидность в теле — не только в шее, но и во всём остальном теле.
-
А при неврологическом осмотре у ребёнка
-
могут проявиться так называемые очаговые симптомы.
-
Это ассиметричность двух сторон тела.
-
А что именно будет ассиметричным?
-
Например, одна сторона тела будет слабее другой.
-
Или рефлексы одной стороны тела будут отличаться от другой.
-
Итак, это все симптомы и признаки,
-
указывающие на бактериальный менингит,
-
при которых терапевт может диагностировать менингит.
-
Итак, мы поговорили о симптомах, которые ищет врач.
-
Но вернёмся немого назад: вы говорили,
-
что речь идёт о бактериальном менингите.
-
Это значит, что бывают другие виды менингитов,
-
о которых мы не будем говорить?
-
Очень хороший вопрос. Я сосредоточусь на бактериальном менингите.
-
Менингит вызывают и другие организмы, не только бактерии.
-
Большинство из них — вирусы.
-
Итак, бывает вирусный менингит,
-
который ещё называют серозным менингитом.
-
Он встречается чаще бактериального.
-
Это очень важно учитывать.
-
Некоторые паразиты тоже могут вызывать менингит.
-
И некоторые виды грибков.
-
Грибки и паразиты попадаются редко,
-
но могут встретиться у пациентов с ослабленной иммунной системой.
-
Вирусный менингит же, как я говорил, очень распространен.
-
Но сегодня поговорим о бактериальном менингите.
-
Итак, вы подозреваете инфекцию,
-
основываясь на симптомах и признаках, которые мы перечислили.
-
И чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз,
-
нужно взять анализ спинномозговой жидкости.
-
Её часто сокращают до аббревиатуры СМЖ.
-
СМЖ — спинномозговая жидкость.
-
Мы уже поняли, но ладно. Извините.
-
Она берётся в процессе люмбальной пукции,
-
то есть прокола в спине с целью получения жидкости.
-
Ясно. Это то же, что поясничный прокол?
-
Да, это еще одно название.
-
Люмбальная пункция или поясничный прокол.
-
Когда жидкость собирают, при помощи иглы в поясничной области,
-
её отправляют в лабораторию на анализ,
-
где она будет рассмотрена разными способами.
-
Первый — это посмотреть в микроскоп и решить,
-
присутствует ли ненормальное количество лейкоцитов.
-
Ненормальное — это высокое или низкое?
-
— Высокое.
— Ясно.
-
Нормальное количество лейкоцитов в СМЖ — ноль.
-
Высокое — это больше ноля.
-
— Понятно.
— А в случае бактериального менингита
-
оно будет очень высоким — тысяча, две или даже выше.
-
С вирусным менингитом оно не такое высокое.
-
И это на некоторый объём этой жидкости.
-
Именно. Также в лаборатории измеряется концентрация глюкозы.
-
В случае бактериального менингита глюкоза обычно низкая, ниже 40.
-
А почему она низкая?
-
Она низкая, потому что при менингите присутствует ненормальная,
-
точнее плохая проницаемость оболочки головного мозга,
-
уменьшающая количество глюкозы,
-
попадающей в спинномозговую жидкость.
-
И, наконец, самое важное, что проверяют —
-
так называемое окрашивание по Граму, особое окрашивание.
-
«Грам» с большой буквы, в честь доктора Грама.
-
Окрашивание по Граму показывает присутствие бактерий.
-
Ясно. То есть, бактерии окрашиваются.
-
Именно. Если присутствует определённая бактерия,
-
окрашивание по Граму её выявит.
-
В случае бактериального менингита второй важный принцип —
-
знать возбудителей. Допустим, СМЖ собрали на анализ,
-
и нашли в ней много лейкоцитов, низкую глюкозу.
-
Даже в случае отрицательного окрашивания по Граму,
-
можно угадать возбудителя, потому что у детей их немного.
-
И в их число входит бактерия под названием гемофильная палочка, тип Б.
-
Понятно. Именно тип Б?
-
Да, именно Б. Вторая бактерия — пневмококк.
-
Интересно. Похоже на пневмонию.
-
Она вызывает и пневмонию тоже. Как и бактериальный менингит.
-
Третья бактерия называется «менингококк».
-
Вот и все. Это основные бактерии,
-
вызывающие менингит у детей в большинстве случаев.
-
А причина того, что в 2011 году
-
бактериальных менингитов стало меньше, чем 10 или 20 лет назад
-
в том, что появилась вакцинация от всех трёх возбудителей.
-
— От всех?
— Да.
-
Есть вакцинация от гемофильной палочки, тип Б.
-
Она начинается с 2 месяцев.
-
К полутора годам ребёнок полностью защищён от этой бактерии.
-
От пневмококка тоже есть вакцина. И весьма эффективная.
-
Она успешно понижает частоту заболеваний пневмококковым менингитом.
-
Её тоже начинают в два месяца.
-
А вакцина от менингококка сравнительно новая,
-
её используют в более взрослом возрасте.
-
В исключительных обстоятельствах детям должно быть более двух лет.
-
Это значит, что случаи менингококкового менингита до сих пор бывают,
-
потому что им болеют дети до 2 лет.
-
— Ясно.
— Итак, это основные возбудители.
-
Если переместиться туда, где вакцины не используют,
-
то именно они нам там и встретятся.
-
И, зная этих возбудителей, мы двигаемся к третьему принципу
-
выбора антибиотиков — знать, какие антибиотики убивают эти бактерии.
-
Как назвать пункт? «Совпадение»?
-
Это называется патогенная чувствительность.
-
Какие антибиотики наиболее вероятно сработают.
-
Патогенная чувствительность, ясно.
-
Чувствительность к антибиотикам.
-
Кажется, в прошлой лекции вы упоминали,
-
что выбор антибиотика зависит от расположения в теле
-
и географического местонахождения. Все верно?
-
Это зависит от географического местоположения.
-
Но не от тела?
-
Не от того, в какой они части тела.
-
К счастью, для лечения бактериального менингита
-
существуют два антибиотика, которые убивают всех трёх возбудителей.
-
Я перечислю их названия.
-
Первый — это Цефотаксим. Запишем название.
-
И его замена — цефтриаксон. Это очень похожие антибиотики.
-
Мы даём один из них. Они хорошо помогают.
-
Но из-за новых пневмококков,
-
устойчивых к лактамным антибиотикам, пенициллину и цефалосфорину,
-
в терапии при подозрении на бактериальный менингит
-
также используется Ванкомицин.
-
Ясно. Ванкомицин используется,
-
если есть подозрение на устойчивые бактерии,
-
резистентные к первым двум антибиотикам из списка.
-
— Именно.
— И есть какие-то анализы, которые помогут это выявить.
-
Верно. Итак, таковы принципы подбора антибиотиков
-
при диагностике бактериального менингита —
-
знать место инфекции, это будет спинномозговая жидкость,
-
знать симптомы, знать возбудителей и знать,
-
какие антибиотики сработают против этих возбудителей в конкретном месте.
-
Ясно. И последний вопрос, только потому, что мы знаем,
-
какой малопроницаемый барьер существует между кровью
-
и спинномозговой жидкостью, антибиотики, которые вы перечислили,
-
могут проникнуть через него в спинномозговую жидкость?
-
Необыкновенно важный вопрос,
-
который наводит нас на ещё один важный принцип:
-
нужно убедиться, что антибиотики могут проникнуть
-
к предполагаемому месту инфекции.
-
И эти конкретные антибиотики могут.
-
Ясно. Большое спасибо.
