1
00:00:00,598 --> 00:00:02,708
Мы в медицинском университете Стэнфорда,

2
00:00:02,708 --> 00:00:05,508
со студенткой четвёртого курса Морган Тайс

3
00:00:05,508 --> 00:00:07,602
и доктором Чарльзом Пробером.

4
00:00:07,602 --> 00:00:11,613
Итак, доктор Пробер, о чём сегодня будем разговаривать?

5
00:00:11,613 --> 00:00:15,550
Морган, я решил поговорить о детском бактериальном менингите.

6
00:00:16,760 --> 00:00:20,821
— Хорошо.
— Говоря о бактериальном менингите,

7
00:00:20,821 --> 00:00:24,326
я хотел бы вернуться к тому, что мы выучили из лекции

8
00:00:24,326 --> 00:00:28,739
«Осторожное предписание антибиотиков» в предыдущем видео.

9
00:00:30,419 --> 00:00:34,549
— Ясно.
— В этой лекции я говорил,

10
00:00:34,549 --> 00:00:37,048
что главный принцип — попытаться понять,

11
00:00:37,048 --> 00:00:40,129
где у ребёнка очаг инфекции,

12
00:00:40,129 --> 00:00:45,034
чтобы выбрать нужные антибиотики и нужное лечение.

13
00:00:48,894 --> 00:00:51,748
— Хорошо.
— В данном случае

14
00:00:51,748 --> 00:00:56,189
я говорю о бактериальном менингите, и возникает вопрос:

15
00:00:56,189 --> 00:00:59,765
«Как распознать бактериальный менингит у ребёнка?

16
00:00:59,765 --> 00:01:03,518
Каковы симптомы и признаки этого заболевания?»

17
00:01:05,048 --> 00:01:07,475
Нужно определить локализацию инфекции,

18
00:01:07,475 --> 00:01:10,174
зная, что она бывает в спинномозговой жидкости,

19
00:01:10,174 --> 00:01:12,626
жидкости мозга и в спинном мозге.

20
00:01:12,626 --> 00:01:15,513
Как врач, вы должны искать её именно там.

21
00:01:17,143 --> 00:01:18,936
Терапевта должно насторожить

22
00:01:18,936 --> 00:01:23,352
то, что если инфекция окажется в спинномозговой жидкости,

23
00:01:23,352 --> 00:01:26,269
то есть в центральной нервной системе,

24
00:01:26,269 --> 00:01:29,198
ребёнок будет вести себя неадекватно.

25
00:01:29,198 --> 00:01:33,956
Он может находиться в состоянии изменённого сознания.

26
00:01:33,956 --> 00:01:39,875
Быть очень, очень сонным. Или очень раздражительным.

27
00:01:40,905 --> 00:01:43,763
Итак, запишем симптомы.

28
00:01:43,763 --> 00:01:49,218
Ребенок может быть раздражительным. Что вы ещё упоминали?

29
00:01:49,218 --> 00:01:52,234
Может быть сильная сонливость.

30
00:01:52,234 --> 00:01:57,861
Можно сказать, летаргичность, как состояние изменённого сознания.

31
00:01:58,891 --> 00:02:02,397
В самом тяжёлом случае ребёнок будет в коме.

32
00:02:02,397 --> 00:02:05,286
Но это прогрессирующая инфекция.

33
00:02:05,286 --> 00:02:10,832
И практически всегда у таких больных присутствует высокая температура.

34
00:02:15,352 --> 00:02:18,522
Во время осмотра ребёнка терапевт может заметить

35
00:02:18,522 --> 00:02:22,164
так называемые менингиальные симптомы.

36
00:02:23,944 --> 00:02:27,406
Которые включают в себя ригидность затылка,

37
00:02:27,406 --> 00:02:31,042
особенно если ребёнку больше одного — двух лет.

38
00:02:31,042 --> 00:02:34,014
А как диагностировать ригидность затылка?

39
00:02:34,014 --> 00:02:37,497
Чаще всего терапевт держит ребёнка за голову сзади

40
00:02:37,497 --> 00:02:40,578
и проверяет подвижность головы и шеи.

41
00:02:40,578 --> 00:02:44,775
«Ригидность» — в буквальном смысле жесткость, твердость.

42
00:02:44,775 --> 00:02:49,823
Когда голова ребёнка поднята с кровати, он не сможет согнуть шею.

43
00:02:49,823 --> 00:02:53,247
Ух ты. То есть она остаётся просто прямой.

44
00:02:53,247 --> 00:02:54,876
Её не получится согнуть.

45
00:02:54,876 --> 00:02:57,762
Именно. Ещё один менингиальный симптом,

46
00:02:57,762 --> 00:03:00,185
который может идти с ригидностью затылка,

47
00:03:00,185 --> 00:03:04,000
это судороги и непроизвольные движения.

48
00:03:05,520 --> 00:03:09,318
У ребёнка так же может быть ненормальная поза,

49
00:03:09,318 --> 00:03:14,349
ригидность в теле — не только в шее, но и во всём остальном теле.

50
00:03:16,969 --> 00:03:19,920
А при неврологическом осмотре у ребёнка

51
00:03:19,920 --> 00:03:24,000
могут проявиться так называемые очаговые симптомы.

52
00:03:25,390 --> 00:03:28,525
Это ассиметричность двух сторон тела.

53
00:03:28,525 --> 00:03:31,223
А что именно будет ассиметричным?

54
00:03:32,633 --> 00:03:36,686
Например, одна сторона тела будет слабее другой.

55
00:03:36,686 --> 00:03:41,506
Или рефлексы одной стороны тела будут отличаться от другой.

56
00:03:43,236 --> 00:03:45,482
Итак, это все симптомы и признаки,

57
00:03:45,482 --> 00:03:48,162
указывающие на бактериальный менингит,

58
00:03:48,162 --> 00:03:53,055
при которых терапевт может диагностировать менингит.

59
00:03:53,055 --> 00:03:56,662
Итак, мы поговорили о симптомах, которые ищет врач.

60
00:03:56,662 --> 00:03:58,549
Но вернёмся немого назад: вы говорили,

61
00:03:58,549 --> 00:04:01,115
что речь идёт о бактериальном менингите.

62
00:04:01,115 --> 00:04:03,506
Это значит, что бывают другие виды менингитов,

63
00:04:03,506 --> 00:04:05,668
о которых мы не будем говорить?

64
00:04:05,668 --> 00:04:11,120
Очень хороший вопрос. Я сосредоточусь на бактериальном менингите.

65
00:04:11,120 --> 00:04:15,739
Менингит вызывают и другие организмы, не только бактерии.

66
00:04:15,739 --> 00:04:18,110
Большинство из них — вирусы.

67
00:04:20,130 --> 00:04:22,382
Итак, бывает вирусный менингит,

68
00:04:22,382 --> 00:04:25,812
который ещё называют серозным менингитом.

69
00:04:26,932 --> 00:04:29,933
Он встречается чаще бактериального.

70
00:04:31,453 --> 00:04:33,117
Это очень важно учитывать.

71
00:04:33,117 --> 00:04:36,730
Некоторые паразиты тоже могут вызывать менингит.

72
00:04:36,730 --> 00:04:39,052
И некоторые виды грибков.

73
00:04:39,052 --> 00:04:42,095
Грибки и паразиты попадаются редко,

74
00:04:42,095 --> 00:04:47,116
но могут встретиться у пациентов с ослабленной иммунной системой.

75
00:04:53,676 --> 00:04:58,130
Вирусный менингит же, как я говорил, очень распространен.

76
00:04:59,260 --> 00:05:02,438
Но сегодня поговорим о бактериальном менингите.

77
00:05:02,438 --> 00:05:04,792
Итак, вы подозреваете инфекцию,

78
00:05:04,792 --> 00:05:10,010
основываясь на симптомах и признаках, которые мы перечислили.

79
00:05:10,010 --> 00:05:13,367
И чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз,

80
00:05:13,367 --> 00:05:17,575
нужно взять анализ спинномозговой жидкости.

81
00:05:17,575 --> 00:05:22,522
Её часто сокращают до аббревиатуры СМЖ.

82
00:05:26,542 --> 00:05:29,019
СМЖ — спинномозговая жидкость.

83
00:05:29,019 --> 00:05:32,185
Мы уже поняли, но ладно. Извините.

84
00:05:34,415 --> 00:05:37,778
Она берётся в процессе люмбальной пукции,

85
00:05:37,778 --> 00:05:40,980
то есть прокола в спине с целью получения жидкости.

86
00:05:40,980 --> 00:05:44,896
Ясно. Это то же, что поясничный прокол?

87
00:05:44,896 --> 00:05:46,970
Да, это еще одно название.

88
00:05:46,970 --> 00:05:51,535
Люмбальная пункция или поясничный прокол.

89
00:05:51,535 --> 00:05:55,679
Когда жидкость собирают, при помощи иглы в поясничной области,

90
00:05:55,679 --> 00:05:58,501
её отправляют в лабораторию на анализ,

91
00:05:58,501 --> 00:06:02,085
где она будет рассмотрена разными способами.

92
00:06:04,025 --> 00:06:06,622
Первый — это посмотреть в микроскоп и решить,

93
00:06:06,622 --> 00:06:09,949
присутствует ли ненормальное количество лейкоцитов.

94
00:06:09,949 --> 00:06:12,331
Ненормальное — это высокое или низкое?

95
00:06:12,331 --> 00:06:14,754
— Высокое.
— Ясно.

96
00:06:14,754 --> 00:06:18,270
Нормальное количество лейкоцитов в СМЖ — ноль.

97
00:06:18,270 --> 00:06:20,290
Высокое — это больше ноля.

98
00:06:20,290 --> 00:06:23,897
— Понятно.
— А в случае бактериального менингита

99
00:06:23,897 --> 00:06:27,484
оно будет очень высоким — тысяча, две или даже выше.

100
00:06:27,484 --> 00:06:31,093
С вирусным менингитом оно не такое высокое.

101
00:06:31,093 --> 00:06:34,002
И это на некоторый объём этой жидкости.

102
00:06:34,002 --> 00:06:39,998
Именно. Также в лаборатории измеряется концентрация глюкозы.

103
00:06:39,998 --> 00:06:44,947
В случае бактериального менингита глюкоза обычно низкая, ниже 40.

104
00:06:47,937 --> 00:06:49,945
А почему она низкая?

105
00:06:49,945 --> 00:06:54,024
Она низкая, потому что при менингите присутствует ненормальная,

106
00:06:54,024 --> 00:06:57,482
точнее плохая проницаемость оболочки головного мозга,

107
00:06:57,482 --> 00:06:59,835
уменьшающая количество глюкозы,

108
00:06:59,835 --> 00:07:02,836
попадающей в спинномозговую жидкость.

109
00:07:05,806 --> 00:07:08,447
И, наконец, самое важное, что проверяют —

110
00:07:08,447 --> 00:07:13,072
так называемое окрашивание по Граму, особое окрашивание.

111
00:07:14,162 --> 00:07:17,458
«Грам» с большой буквы, в честь доктора Грама.

112
00:07:17,458 --> 00:07:21,586
Окрашивание по Граму показывает присутствие бактерий.

113
00:07:22,546 --> 00:07:25,588
Ясно. То есть, бактерии окрашиваются.

114
00:07:26,838 --> 00:07:30,449
Именно. Если присутствует определённая бактерия,

115
00:07:30,449 --> 00:07:34,186
окрашивание по Граму её выявит.

116
00:07:34,186 --> 00:07:37,795
В случае бактериального менингита второй важный принцип —

117
00:07:37,795 --> 00:07:42,605
знать возбудителей. Допустим, СМЖ собрали на анализ,

118
00:07:42,605 --> 00:07:46,330
и нашли в ней много лейкоцитов, низкую глюкозу.

119
00:07:46,330 --> 00:07:50,004
Даже в случае отрицательного окрашивания по Граму,

120
00:07:50,004 --> 00:07:54,375
можно угадать возбудителя, потому что у детей их немного.

121
00:07:55,595 --> 00:08:01,121
И в их число входит бактерия под названием гемофильная палочка, тип Б.

122
00:08:06,701 --> 00:08:09,201
Понятно. Именно тип Б?

123
00:08:09,201 --> 00:08:14,305
Да, именно Б. Вторая бактерия — пневмококк.

124
00:08:15,975 --> 00:08:18,988
Интересно. Похоже на пневмонию.

125
00:08:18,988 --> 00:08:23,350
Она вызывает и пневмонию тоже. Как и бактериальный менингит.

126
00:08:23,350 --> 00:08:27,427
Третья бактерия называется «менингококк».

127
00:08:27,427 --> 00:08:30,064
Вот и все. Это основные бактерии,

128
00:08:30,064 --> 00:08:33,860
вызывающие менингит у детей в большинстве случаев.

129
00:08:36,190 --> 00:08:38,917
А причина того, что в 2011 году

130
00:08:38,917 --> 00:08:43,591
бактериальных менингитов стало меньше, чем 10 или 20 лет назад

131
00:08:43,591 --> 00:08:48,805
в том, что появилась вакцинация от всех трёх возбудителей.

132
00:08:48,805 --> 00:08:51,103
— От всех?
— Да.

133
00:08:51,103 --> 00:08:54,850
Есть вакцинация от гемофильной палочки, тип Б.

134
00:08:54,850 --> 00:08:57,923
Она начинается с 2 месяцев.

135
00:08:57,923 --> 00:09:02,840
К полутора годам ребёнок полностью защищён от этой бактерии.

136
00:09:04,860 --> 00:09:09,817
От пневмококка тоже есть вакцина. И весьма эффективная.

137
00:09:09,817 --> 00:09:14,773
Она успешно понижает частоту заболеваний пневмококковым менингитом.

138
00:09:15,873 --> 00:09:18,447
Её тоже начинают в два месяца.

139
00:09:18,447 --> 00:09:21,899
А вакцина от менингококка сравнительно новая,

140
00:09:21,899 --> 00:09:24,935
её используют в более взрослом возрасте.

141
00:09:26,255 --> 00:09:30,620
В исключительных обстоятельствах детям должно быть более двух лет.

142
00:09:30,620 --> 00:09:35,393
Это значит, что случаи менингококкового менингита до сих пор бывают,

143
00:09:35,393 --> 00:09:38,715
потому что им болеют дети до 2 лет.

144
00:09:38,715 --> 00:09:42,547
— Ясно.
— Итак, это основные возбудители.

145
00:09:42,547 --> 00:09:45,838
Если переместиться туда, где вакцины не используют,

146
00:09:45,838 --> 00:09:48,972
то именно они нам там и встретятся.

147
00:09:49,792 --> 00:09:53,652
И, зная этих возбудителей, мы двигаемся к третьему принципу

148
00:09:53,652 --> 00:09:59,423
выбора антибиотиков — знать, какие антибиотики убивают эти бактерии.

149
00:09:59,423 --> 00:10:02,378
Как назвать пункт? «Совпадение»?

150
00:10:02,378 --> 00:10:05,475
Это называется патогенная чувствительность.

151
00:10:05,475 --> 00:10:09,773
Какие антибиотики наиболее вероятно сработают.

152
00:10:09,773 --> 00:10:12,221
Патогенная чувствительность, ясно.

153
00:10:12,221 --> 00:10:14,671
Чувствительность к антибиотикам.

154
00:10:14,671 --> 00:10:17,119
Кажется, в прошлой лекции вы упоминали,

155
00:10:17,119 --> 00:10:20,788
что выбор антибиотика зависит от расположения в теле

156
00:10:20,788 --> 00:10:24,893
и географического местонахождения. Все верно?

157
00:10:24,893 --> 00:10:27,947
Это зависит от географического местоположения.

158
00:10:27,947 --> 00:10:28,995
Но не от тела?

159
00:10:28,995 --> 00:10:31,974
Не от того, в какой они части тела.

160
00:10:31,974 --> 00:10:34,738
К счастью, для лечения бактериального менингита

161
00:10:34,738 --> 00:10:39,697
существуют два антибиотика, которые убивают всех трёх возбудителей.

162
00:10:39,697 --> 00:10:42,959
Я перечислю их названия.

163
00:10:42,959 --> 00:10:48,116
Первый — это Цефотаксим. Запишем название.

164
00:10:50,416 --> 00:10:57,219
И его замена — цефтриаксон. Это очень похожие антибиотики.

165
00:10:57,219 --> 00:11:01,341
Мы даём один из них. Они хорошо помогают.

166
00:11:01,341 --> 00:11:03,350
Но из-за новых пневмококков,

167
00:11:03,350 --> 00:11:09,028
устойчивых к лактамным антибиотикам, пенициллину и цефалосфорину,

168
00:11:09,028 --> 00:11:14,229
в терапии при подозрении на бактериальный менингит

169
00:11:14,229 --> 00:11:16,980
также используется Ванкомицин.

170
00:11:16,980 --> 00:11:19,052
Ясно. Ванкомицин используется,

171
00:11:19,052 --> 00:11:21,687
если есть подозрение на устойчивые бактерии,

172
00:11:21,687 --> 00:11:24,701
резистентные к первым двум антибиотикам из списка.

173
00:11:24,701 --> 00:11:28,182
— Именно.
— И есть какие-то анализы, которые помогут это выявить.

174
00:11:28,182 --> 00:11:31,536
Верно. Итак, таковы принципы подбора антибиотиков

175
00:11:31,536 --> 00:11:34,303
при диагностике бактериального менингита —

176
00:11:34,303 --> 00:11:38,162
знать место инфекции, это будет спинномозговая жидкость,

177
00:11:38,162 --> 00:11:41,268
знать симптомы, знать возбудителей и знать,

178
00:11:41,268 --> 00:11:46,143
какие антибиотики сработают против этих возбудителей в конкретном месте.

179
00:11:46,143 --> 00:11:49,408
Ясно. И последний вопрос, только потому, что мы знаем,

180
00:11:49,408 --> 00:11:52,638
какой малопроницаемый барьер существует между кровью

181
00:11:52,638 --> 00:11:56,370
и спинномозговой жидкостью, антибиотики, которые вы перечислили,

182
00:11:56,370 --> 00:12:00,225
могут проникнуть через него в спинномозговую жидкость?

183
00:12:02,485 --> 00:12:03,990
Необыкновенно важный вопрос,

184
00:12:03,990 --> 00:12:07,192
который наводит нас на ещё один важный принцип:

185
00:12:07,192 --> 00:12:10,235
нужно убедиться, что антибиотики могут проникнуть

186
00:12:10,235 --> 00:12:12,274
к предполагаемому месту инфекции.

187
00:12:12,274 --> 00:12:15,065
И эти конкретные антибиотики могут.

188
00:12:15,065 --> 00:12:17,295
Ясно. Большое спасибо.