Мы в медицинском университете Стэнфорда,
со студенткой четвёртого курса Морган Тайс
и доктором Чарльзом Пробером.
Итак, доктор Пробер, о чём сегодня будем разговаривать?
Морган, я решил поговорить о детском бактериальном менингите.
— Хорошо. — Говоря о бактериальном менингите,
я хотел бы вернуться к тому, что мы выучили из лекции
«Осторожное предписание антибиотиков» в предыдущем видео.
— Ясно. — В этой лекции я говорил,
что главный принцип — попытаться понять,
где у ребёнка очаг инфекции,
чтобы выбрать нужные антибиотики и нужное лечение.
— Хорошо. — В данном случае
я говорю о бактериальном менингите, и возникает вопрос:
«Как распознать бактериальный менингит у ребёнка?
Каковы симптомы и признаки этого заболевания?»
Нужно определить локализацию инфекции,
зная, что она бывает в спинномозговой жидкости,
жидкости мозга и в спинном мозге.
Как врач, вы должны искать её именно там.
Терапевта должно насторожить
то, что если инфекция окажется в спинномозговой жидкости,
то есть в центральной нервной системе,
ребёнок будет вести себя неадекватно.
Он может находиться в состоянии изменённого сознания.
Быть очень, очень сонным. Или очень раздражительным.
Итак, запишем симптомы.
Ребенок может быть раздражительным. Что вы ещё упоминали?
Может быть сильная сонливость.
Можно сказать, летаргичность, как состояние изменённого сознания.
В самом тяжёлом случае ребёнок будет в коме.
Но это прогрессирующая инфекция.
И практически всегда у таких больных присутствует высокая температура.
Во время осмотра ребёнка терапевт может заметить
так называемые менингиальные симптомы.
Которые включают в себя ригидность затылка,
особенно если ребёнку больше одного — двух лет.
А как диагностировать ригидность затылка?
Чаще всего терапевт держит ребёнка за голову сзади
и проверяет подвижность головы и шеи.
«Ригидность» — в буквальном смысле жесткость, твердость.
Когда голова ребёнка поднята с кровати, он не сможет согнуть шею.
Ух ты. То есть она остаётся просто прямой.
Её не получится согнуть.
Именно. Ещё один менингиальный симптом,
который может идти с ригидностью затылка,
это судороги и непроизвольные движения.
У ребёнка так же может быть ненормальная поза,
ригидность в теле — не только в шее, но и во всём остальном теле.
А при неврологическом осмотре у ребёнка
могут проявиться так называемые очаговые симптомы.
Это ассиметричность двух сторон тела.
А что именно будет ассиметричным?
Например, одна сторона тела будет слабее другой.
Или рефлексы одной стороны тела будут отличаться от другой.
Итак, это все симптомы и признаки,
указывающие на бактериальный менингит,
при которых терапевт может диагностировать менингит.
Итак, мы поговорили о симптомах, которые ищет врач.
Но вернёмся немого назад: вы говорили,
что речь идёт о бактериальном менингите.
Это значит, что бывают другие виды менингитов,
о которых мы не будем говорить?
Очень хороший вопрос. Я сосредоточусь на бактериальном менингите.
Менингит вызывают и другие организмы, не только бактерии.
Большинство из них — вирусы.
Итак, бывает вирусный менингит,
который ещё называют серозным менингитом.
Он встречается чаще бактериального.
Это очень важно учитывать.
Некоторые паразиты тоже могут вызывать менингит.
И некоторые виды грибков.
Грибки и паразиты попадаются редко,
но могут встретиться у пациентов с ослабленной иммунной системой.
Вирусный менингит же, как я говорил, очень распространен.
Но сегодня поговорим о бактериальном менингите.
Итак, вы подозреваете инфекцию,
основываясь на симптомах и признаках, которые мы перечислили.
И чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз,
нужно взять анализ спинномозговой жидкости.
Её часто сокращают до аббревиатуры СМЖ.
СМЖ — спинномозговая жидкость.
Мы уже поняли, но ладно. Извините.
Она берётся в процессе люмбальной пукции,
то есть прокола в спине с целью получения жидкости.
Ясно. Это то же, что поясничный прокол?
Да, это еще одно название.
Люмбальная пункция или поясничный прокол.
Когда жидкость собирают, при помощи иглы в поясничной области,
её отправляют в лабораторию на анализ,
где она будет рассмотрена разными способами.
Первый — это посмотреть в микроскоп и решить,
присутствует ли ненормальное количество лейкоцитов.
Ненормальное — это высокое или низкое?
— Высокое. — Ясно.
Нормальное количество лейкоцитов в СМЖ — ноль.
Высокое — это больше ноля.
— Понятно. — А в случае бактериального менингита
оно будет очень высоким — тысяча, две или даже выше.
С вирусным менингитом оно не такое высокое.
И это на некоторый объём этой жидкости.
Именно. Также в лаборатории измеряется концентрация глюкозы.
В случае бактериального менингита глюкоза обычно низкая, ниже 40.
А почему она низкая?
Она низкая, потому что при менингите присутствует ненормальная,
точнее плохая проницаемость оболочки головного мозга,
уменьшающая количество глюкозы,
попадающей в спинномозговую жидкость.
И, наконец, самое важное, что проверяют —
так называемое окрашивание по Граму, особое окрашивание.
«Грам» с большой буквы, в честь доктора Грама.
Окрашивание по Граму показывает присутствие бактерий.
Ясно. То есть, бактерии окрашиваются.
Именно. Если присутствует определённая бактерия,
окрашивание по Граму её выявит.
В случае бактериального менингита второй важный принцип —
знать возбудителей. Допустим, СМЖ собрали на анализ,
и нашли в ней много лейкоцитов, низкую глюкозу.
Даже в случае отрицательного окрашивания по Граму,
можно угадать возбудителя, потому что у детей их немного.
И в их число входит бактерия под названием гемофильная палочка, тип Б.
Понятно. Именно тип Б?
Да, именно Б. Вторая бактерия — пневмококк.
Интересно. Похоже на пневмонию.
Она вызывает и пневмонию тоже. Как и бактериальный менингит.
Третья бактерия называется «менингококк».
Вот и все. Это основные бактерии,
вызывающие менингит у детей в большинстве случаев.
А причина того, что в 2011 году
бактериальных менингитов стало меньше, чем 10 или 20 лет назад
в том, что появилась вакцинация от всех трёх возбудителей.
— От всех? — Да.
Есть вакцинация от гемофильной палочки, тип Б.
Она начинается с 2 месяцев.
К полутора годам ребёнок полностью защищён от этой бактерии.
От пневмококка тоже есть вакцина. И весьма эффективная.
Она успешно понижает частоту заболеваний пневмококковым менингитом.
Её тоже начинают в два месяца.
А вакцина от менингококка сравнительно новая,
её используют в более взрослом возрасте.
В исключительных обстоятельствах детям должно быть более двух лет.
Это значит, что случаи менингококкового менингита до сих пор бывают,
потому что им болеют дети до 2 лет.
— Ясно. — Итак, это основные возбудители.
Если переместиться туда, где вакцины не используют,
то именно они нам там и встретятся.
И, зная этих возбудителей, мы двигаемся к третьему принципу
выбора антибиотиков — знать, какие антибиотики убивают эти бактерии.
Как назвать пункт? «Совпадение»?
Это называется патогенная чувствительность.
Какие антибиотики наиболее вероятно сработают.
Патогенная чувствительность, ясно.
Чувствительность к антибиотикам.
Кажется, в прошлой лекции вы упоминали,
что выбор антибиотика зависит от расположения в теле
и географического местонахождения. Все верно?
Это зависит от географического местоположения.
Но не от тела?
Не от того, в какой они части тела.
К счастью, для лечения бактериального менингита
существуют два антибиотика, которые убивают всех трёх возбудителей.
Я перечислю их названия.
Первый — это Цефотаксим. Запишем название.
И его замена — цефтриаксон. Это очень похожие антибиотики.
Мы даём один из них. Они хорошо помогают.
Но из-за новых пневмококков,
устойчивых к лактамным антибиотикам, пенициллину и цефалосфорину,
в терапии при подозрении на бактериальный менингит
также используется Ванкомицин.
Ясно. Ванкомицин используется,
если есть подозрение на устойчивые бактерии,
резистентные к первым двум антибиотикам из списка.
— Именно. — И есть какие-то анализы, которые помогут это выявить.
Верно. Итак, таковы принципы подбора антибиотиков
при диагностике бактериального менингита —
знать место инфекции, это будет спинномозговая жидкость,
знать симптомы, знать возбудителей и знать,
какие антибиотики сработают против этих возбудителей в конкретном месте.
Ясно. И последний вопрос, только потому, что мы знаем,
какой малопроницаемый барьер существует между кровью
и спинномозговой жидкостью, антибиотики, которые вы перечислили,
могут проникнуть через него в спинномозговую жидкость?
Необыкновенно важный вопрос,
который наводит нас на ещё один важный принцип:
нужно убедиться, что антибиотики могут проникнуть
к предполагаемому месту инфекции.
И эти конкретные антибиотики могут.
Ясно. Большое спасибо.