WEBVTT

00:00:00.598 --> 00:00:02.708
Мы в медицинском университете Стэнфорда,

00:00:02.708 --> 00:00:05.508
со студенткой четвёртого курса Морган Тайс

00:00:05.508 --> 00:00:07.602
и доктором Чарльзом Пробером.

00:00:07.602 --> 00:00:11.613
Итак, доктор Пробер, о чём сегодня будем разговаривать?

00:00:11.613 --> 00:00:15.550
Морган, я решил поговорить о детском бактериальном менингите.

00:00:16.760 --> 00:00:20.821
— Хорошо.
— Говоря о бактериальном менингите,

00:00:20.821 --> 00:00:24.326
я хотел бы вернуться к тому, что мы выучили из лекции

00:00:24.326 --> 00:00:28.739
«Осторожное предписание антибиотиков» в предыдущем видео.

00:00:30.419 --> 00:00:34.549
— Ясно.
— В этой лекции я говорил,

00:00:34.549 --> 00:00:37.048
что главный принцип — попытаться понять,

00:00:37.048 --> 00:00:40.129
где у ребёнка очаг инфекции,

00:00:40.129 --> 00:00:45.034
чтобы выбрать нужные антибиотики и нужное лечение.

00:00:48.894 --> 00:00:51.748
— Хорошо.
— В данном случае

00:00:51.748 --> 00:00:56.189
я говорю о бактериальном менингите, и возникает вопрос:

00:00:56.189 --> 00:00:59.765
«Как распознать бактериальный менингит у ребёнка?

00:00:59.765 --> 00:01:03.518
Каковы симптомы и признаки этого заболевания?»

00:01:05.048 --> 00:01:07.475
Нужно определить локализацию инфекции,

00:01:07.475 --> 00:01:10.174
зная, что она бывает в спинномозговой жидкости,

00:01:10.174 --> 00:01:12.626
жидкости мозга и в спинном мозге.

00:01:12.626 --> 00:01:15.513
Как врач, вы должны искать её именно там.

00:01:17.143 --> 00:01:18.936
Терапевта должно насторожить

00:01:18.936 --> 00:01:23.352
то, что если инфекция окажется в спинномозговой жидкости,

00:01:23.352 --> 00:01:26.269
то есть в центральной нервной системе,

00:01:26.269 --> 00:01:29.198
ребёнок будет вести себя неадекватно.

00:01:29.198 --> 00:01:33.956
Он может находиться в состоянии изменённого сознания.

00:01:33.956 --> 00:01:39.875
Быть очень, очень сонным. Или очень раздражительным.

00:01:40.905 --> 00:01:43.763
Итак, запишем симптомы.

00:01:43.763 --> 00:01:49.218
Ребенок может быть раздражительным. Что вы ещё упоминали?

00:01:49.218 --> 00:01:52.234
Может быть сильная сонливость.

00:01:52.234 --> 00:01:57.861
Можно сказать, летаргичность, как состояние изменённого сознания.

00:01:58.891 --> 00:02:02.397
В самом тяжёлом случае ребёнок будет в коме.

00:02:02.397 --> 00:02:05.286
Но это прогрессирующая инфекция.

00:02:05.286 --> 00:02:10.832
И практически всегда у таких больных присутствует высокая температура.

00:02:15.352 --> 00:02:18.522
Во время осмотра ребёнка терапевт может заметить

00:02:18.522 --> 00:02:22.164
так называемые менингиальные симптомы.

00:02:23.944 --> 00:02:27.406
Которые включают в себя ригидность затылка,

00:02:27.406 --> 00:02:31.042
особенно если ребёнку больше одного — двух лет.

00:02:31.042 --> 00:02:34.014
А как диагностировать ригидность затылка?

00:02:34.014 --> 00:02:37.497
Чаще всего терапевт держит ребёнка за голову сзади

00:02:37.497 --> 00:02:40.578
и проверяет подвижность головы и шеи.

00:02:40.578 --> 00:02:44.775
«Ригидность» — в буквальном смысле жесткость, твердость.

00:02:44.775 --> 00:02:49.823
Когда голова ребёнка поднята с кровати, он не сможет согнуть шею.

00:02:49.823 --> 00:02:53.247
Ух ты. То есть она остаётся просто прямой.

00:02:53.247 --> 00:02:54.876
Её не получится согнуть.

00:02:54.876 --> 00:02:57.762
Именно. Ещё один менингиальный симптом,

00:02:57.762 --> 00:03:00.185
который может идти с ригидностью затылка,

00:03:00.185 --> 00:03:04.000
это судороги и непроизвольные движения.

00:03:05.520 --> 00:03:09.318
У ребёнка так же может быть ненормальная поза,

00:03:09.318 --> 00:03:14.349
ригидность в теле — не только в шее, но и во всём остальном теле.

00:03:16.969 --> 00:03:19.920
А при неврологическом осмотре у ребёнка

00:03:19.920 --> 00:03:24.000
могут проявиться так называемые очаговые симптомы.

00:03:25.390 --> 00:03:28.525
Это ассиметричность двух сторон тела.

00:03:28.525 --> 00:03:31.223
А что именно будет ассиметричным?

00:03:32.633 --> 00:03:36.686
Например, одна сторона тела будет слабее другой.

00:03:36.686 --> 00:03:41.506
Или рефлексы одной стороны тела будут отличаться от другой.

00:03:43.236 --> 00:03:45.482
Итак, это все симптомы и признаки,

00:03:45.482 --> 00:03:48.162
указывающие на бактериальный менингит,

00:03:48.162 --> 00:03:53.055
при которых терапевт может диагностировать менингит.

00:03:53.055 --> 00:03:56.662
Итак, мы поговорили о симптомах, которые ищет врач.

00:03:56.662 --> 00:03:58.549
Но вернёмся немого назад: вы говорили,

00:03:58.549 --> 00:04:01.115
что речь идёт о бактериальном менингите.

00:04:01.115 --> 00:04:03.506
Это значит, что бывают другие виды менингитов,

00:04:03.506 --> 00:04:05.668
о которых мы не будем говорить?

00:04:05.668 --> 00:04:11.120
Очень хороший вопрос. Я сосредоточусь на бактериальном менингите.

00:04:11.120 --> 00:04:15.739
Менингит вызывают и другие организмы, не только бактерии.

00:04:15.739 --> 00:04:18.110
Большинство из них — вирусы.

00:04:20.130 --> 00:04:22.382
Итак, бывает вирусный менингит,

00:04:22.382 --> 00:04:25.812
который ещё называют серозным менингитом.

00:04:26.932 --> 00:04:29.933
Он встречается чаще бактериального.

00:04:31.453 --> 00:04:33.117
Это очень важно учитывать.

00:04:33.117 --> 00:04:36.730
Некоторые паразиты тоже могут вызывать менингит.

00:04:36.730 --> 00:04:39.052
И некоторые виды грибков.

00:04:39.052 --> 00:04:42.095
Грибки и паразиты попадаются редко,

00:04:42.095 --> 00:04:47.116
но могут встретиться у пациентов с ослабленной иммунной системой.

00:04:53.676 --> 00:04:58.130
Вирусный менингит же, как я говорил, очень распространен.

00:04:59.260 --> 00:05:02.438
Но сегодня поговорим о бактериальном менингите.

00:05:02.438 --> 00:05:04.792
Итак, вы подозреваете инфекцию,

00:05:04.792 --> 00:05:10.010
основываясь на симптомах и признаках, которые мы перечислили.

00:05:10.010 --> 00:05:13.367
И чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз,

00:05:13.367 --> 00:05:17.575
нужно взять анализ спинномозговой жидкости.

00:05:17.575 --> 00:05:22.522
Её часто сокращают до аббревиатуры СМЖ.

00:05:26.542 --> 00:05:29.019
СМЖ — спинномозговая жидкость.

00:05:29.019 --> 00:05:32.185
Мы уже поняли, но ладно. Извините.

00:05:34.415 --> 00:05:37.778
Она берётся в процессе люмбальной пукции,

00:05:37.778 --> 00:05:40.980
то есть прокола в спине с целью получения жидкости.

00:05:40.980 --> 00:05:44.896
Ясно. Это то же, что поясничный прокол?

00:05:44.896 --> 00:05:46.970
Да, это еще одно название.

00:05:46.970 --> 00:05:51.535
Люмбальная пункция или поясничный прокол.

00:05:51.535 --> 00:05:55.679
Когда жидкость собирают, при помощи иглы в поясничной области,

00:05:55.679 --> 00:05:58.501
её отправляют в лабораторию на анализ,

00:05:58.501 --> 00:06:02.085
где она будет рассмотрена разными способами.

00:06:04.025 --> 00:06:06.622
Первый — это посмотреть в микроскоп и решить,

00:06:06.622 --> 00:06:09.949
присутствует ли ненормальное количество лейкоцитов.

00:06:09.949 --> 00:06:12.331
Ненормальное — это высокое или низкое?

00:06:12.331 --> 00:06:14.754
— Высокое.
— Ясно.

00:06:14.754 --> 00:06:18.270
Нормальное количество лейкоцитов в СМЖ — ноль.

00:06:18.270 --> 00:06:20.290
Высокое — это больше ноля.

00:06:20.290 --> 00:06:23.897
— Понятно.
— А в случае бактериального менингита

00:06:23.897 --> 00:06:27.484
оно будет очень высоким — тысяча, две или даже выше.

00:06:27.484 --> 00:06:31.093
С вирусным менингитом оно не такое высокое.

00:06:31.093 --> 00:06:34.002
И это на некоторый объём этой жидкости.

00:06:34.002 --> 00:06:39.998
Именно. Также в лаборатории измеряется концентрация глюкозы.

00:06:39.998 --> 00:06:44.947
В случае бактериального менингита глюкоза обычно низкая, ниже 40.

00:06:47.937 --> 00:06:49.945
А почему она низкая?

00:06:49.945 --> 00:06:54.024
Она низкая, потому что при менингите присутствует ненормальная,

00:06:54.024 --> 00:06:57.482
точнее плохая проницаемость оболочки головного мозга,

00:06:57.482 --> 00:06:59.835
уменьшающая количество глюкозы,

00:06:59.835 --> 00:07:02.836
попадающей в спинномозговую жидкость.

00:07:05.806 --> 00:07:08.447
И, наконец, самое важное, что проверяют —

00:07:08.447 --> 00:07:13.072
так называемое окрашивание по Граму, особое окрашивание.

00:07:14.162 --> 00:07:17.458
«Грам» с большой буквы, в честь доктора Грама.

00:07:17.458 --> 00:07:21.586
Окрашивание по Граму показывает присутствие бактерий.

00:07:22.546 --> 00:07:25.588
Ясно. То есть, бактерии окрашиваются.

00:07:26.838 --> 00:07:30.449
Именно. Если присутствует определённая бактерия,

00:07:30.449 --> 00:07:34.186
окрашивание по Граму её выявит.

00:07:34.186 --> 00:07:37.795
В случае бактериального менингита второй важный принцип —

00:07:37.795 --> 00:07:42.605
знать возбудителей. Допустим, СМЖ собрали на анализ,

00:07:42.605 --> 00:07:46.330
и нашли в ней много лейкоцитов, низкую глюкозу.

00:07:46.330 --> 00:07:50.004
Даже в случае отрицательного окрашивания по Граму,

00:07:50.004 --> 00:07:54.375
можно угадать возбудителя, потому что у детей их немного.

00:07:55.595 --> 00:08:01.121
И в их число входит бактерия под названием гемофильная палочка, тип Б.

00:08:06.701 --> 00:08:09.201
Понятно. Именно тип Б?

00:08:09.201 --> 00:08:14.305
Да, именно Б. Вторая бактерия — пневмококк.

00:08:15.975 --> 00:08:18.988
Интересно. Похоже на пневмонию.

00:08:18.988 --> 00:08:23.350
Она вызывает и пневмонию тоже. Как и бактериальный менингит.

00:08:23.350 --> 00:08:27.427
Третья бактерия называется «менингококк».

00:08:27.427 --> 00:08:30.064
Вот и все. Это основные бактерии,

00:08:30.064 --> 00:08:33.860
вызывающие менингит у детей в большинстве случаев.

00:08:36.190 --> 00:08:38.917
А причина того, что в 2011 году

00:08:38.917 --> 00:08:43.591
бактериальных менингитов стало меньше, чем 10 или 20 лет назад

00:08:43.591 --> 00:08:48.805
в том, что появилась вакцинация от всех трёх возбудителей.

00:08:48.805 --> 00:08:51.103
— От всех?
— Да.

00:08:51.103 --> 00:08:54.850
Есть вакцинация от гемофильной палочки, тип Б.

00:08:54.850 --> 00:08:57.923
Она начинается с 2 месяцев.

00:08:57.923 --> 00:09:02.840
К полутора годам ребёнок полностью защищён от этой бактерии.

00:09:04.860 --> 00:09:09.817
От пневмококка тоже есть вакцина. И весьма эффективная.

00:09:09.817 --> 00:09:14.773
Она успешно понижает частоту заболеваний пневмококковым менингитом.

00:09:15.873 --> 00:09:18.447
Её тоже начинают в два месяца.

00:09:18.447 --> 00:09:21.899
А вакцина от менингококка сравнительно новая,

00:09:21.899 --> 00:09:24.935
её используют в более взрослом возрасте.

00:09:26.255 --> 00:09:30.620
В исключительных обстоятельствах детям должно быть более двух лет.

00:09:30.620 --> 00:09:35.393
Это значит, что случаи менингококкового менингита до сих пор бывают,

00:09:35.393 --> 00:09:38.715
потому что им болеют дети до 2 лет.

00:09:38.715 --> 00:09:42.547
— Ясно.
— Итак, это основные возбудители.

00:09:42.547 --> 00:09:45.838
Если переместиться туда, где вакцины не используют,

00:09:45.838 --> 00:09:48.972
то именно они нам там и встретятся.

00:09:49.792 --> 00:09:53.652
И, зная этих возбудителей, мы двигаемся к третьему принципу

00:09:53.652 --> 00:09:59.423
выбора антибиотиков — знать, какие антибиотики убивают эти бактерии.

00:09:59.423 --> 00:10:02.378
Как назвать пункт? «Совпадение»?

00:10:02.378 --> 00:10:05.475
Это называется патогенная чувствительность.

00:10:05.475 --> 00:10:09.773
Какие антибиотики наиболее вероятно сработают.

00:10:09.773 --> 00:10:12.221
Патогенная чувствительность, ясно.

00:10:12.221 --> 00:10:14.671
Чувствительность к антибиотикам.

00:10:14.671 --> 00:10:17.119
Кажется, в прошлой лекции вы упоминали,

00:10:17.119 --> 00:10:20.788
что выбор антибиотика зависит от расположения в теле

00:10:20.788 --> 00:10:24.893
и географического местонахождения. Все верно?

00:10:24.893 --> 00:10:27.947
Это зависит от географического местоположения.

00:10:27.947 --> 00:10:28.995
Но не от тела?

00:10:28.995 --> 00:10:31.974
Не от того, в какой они части тела.

00:10:31.974 --> 00:10:34.738
К счастью, для лечения бактериального менингита

00:10:34.738 --> 00:10:39.697
существуют два антибиотика, которые убивают всех трёх возбудителей.

00:10:39.697 --> 00:10:42.959
Я перечислю их названия.

00:10:42.959 --> 00:10:48.116
Первый — это Цефотаксим. Запишем название.

00:10:50.416 --> 00:10:57.219
И его замена — цефтриаксон. Это очень похожие антибиотики.

00:10:57.219 --> 00:11:01.341
Мы даём один из них. Они хорошо помогают.

00:11:01.341 --> 00:11:03.350
Но из-за новых пневмококков,

00:11:03.350 --> 00:11:09.028
устойчивых к лактамным антибиотикам, пенициллину и цефалосфорину,

00:11:09.028 --> 00:11:14.229
в терапии при подозрении на бактериальный менингит

00:11:14.229 --> 00:11:16.980
также используется Ванкомицин.

00:11:16.980 --> 00:11:19.052
Ясно. Ванкомицин используется,

00:11:19.052 --> 00:11:21.687
если есть подозрение на устойчивые бактерии,

00:11:21.687 --> 00:11:24.701
резистентные к первым двум антибиотикам из списка.

00:11:24.701 --> 00:11:28.182
— Именно.
— И есть какие-то анализы, которые помогут это выявить.

00:11:28.182 --> 00:11:31.536
Верно. Итак, таковы принципы подбора антибиотиков

00:11:31.536 --> 00:11:34.303
при диагностике бактериального менингита —

00:11:34.303 --> 00:11:38.162
знать место инфекции, это будет спинномозговая жидкость,

00:11:38.162 --> 00:11:41.268
знать симптомы, знать возбудителей и знать,

00:11:41.268 --> 00:11:46.143
какие антибиотики сработают против этих возбудителей в конкретном месте.

00:11:46.143 --> 00:11:49.408
Ясно. И последний вопрос, только потому, что мы знаем,

00:11:49.408 --> 00:11:52.638
какой малопроницаемый барьер существует между кровью

00:11:52.638 --> 00:11:56.370
и спинномозговой жидкостью, антибиотики, которые вы перечислили,

00:11:56.370 --> 00:12:00.225
могут проникнуть через него в спинномозговую жидкость?

00:12:02.485 --> 00:12:03.990
Необыкновенно важный вопрос,

00:12:03.990 --> 00:12:07.192
который наводит нас на ещё один важный принцип:

00:12:07.192 --> 00:12:10.235
нужно убедиться, что антибиотики могут проникнуть

00:12:10.235 --> 00:12:12.274
к предполагаемому месту инфекции.

00:12:12.274 --> 00:12:15.065
И эти конкретные антибиотики могут.

00:12:15.065 --> 00:12:17.295
Ясно. Большое спасибо.